Forensische psychiatrie: tussen dwang en vrijblijvendheid

Met enige regelmaat wordt de samenleving opgeschrikt door ernstige delicten. Er volgt dan onderzoek naar verdachte en slachtoffer en naar zaken als opsporingsmethode, hulpverlening, maatschappelijke veiligheid, sociale relevantie, wetgeving en het sanctiebeleid van Justitie. Ook de geestelijke toestand van de verdachte, de zin van een eventuele behandeling en een mogelijke terugkeer in de samenleving komen daarbij aan de orde. Al met al ingewikkelde materie die vraagt om een samenhangend overzicht van alles wat met de zorg voor, of de beveiliging van psychiatrisch gestoorde delinquenten te maken heeft. Forensische psychiatrie, tussen dwang en vrijblijvendheid biedt dat overzicht. 

De uitgave start met een overzicht van wat forensische psychiatrie inhoudt; de relatie tussen stoornis en delict, diverse delictsoorten in samenhang met een stoornis, het globale interventierepertoire en de spelers in het veld. Vervolgens wordt dieper ingegaan op zaken als toerekeningsvatbaarheid, morele aspecten die in deze vorm van zorg een rol spelen, behandelbaarheid, houding en technieken om de patiënt aan zijn behandeling te laten meewerken, beveiliging als onderdeel van de zorg en de lastige positie van de hulpverlener. De uitgave sluit af met een beschrijving van een overkoepelend denkmodel om meer eenheid in dit gefragmenteerde zorgveld te brengen. 

De derde herziene druk is aangepast aan de nieuwste inzichten inzake behandeling en begeleiding van forensisch psychiatrisch patiënten, waarbij er uiteraard ook aandacht is voor de maatschappelijke roep om meer te controleren, beheersen en strenger te straffen. Kortom: een gedegen introductie op het vakgebied forensische psychiatrie. 

Over de auteur

Martin Tervoort, forensisch psychiater, werkte vanaf 1992 als behandelaar en directeur behandelzaken binnen de divisie forensische psychiatrie van GGZ Drenthe en heeft een actieve rol gespeeld bij de landelijke ontwikkelingen van deze zorgvorm. Momenteel is hij werkzaam als psychiater, psychotherapeut, supervisor, trainer, consulent en raad van de penitentiaire kamer van het Hof in Arnhem. 

Voorwoord 
Verantwoording 

Deel I Algemeen overzicht

1 Criminaliteit, gestoordheid en forensisch psychiatrische zorgverlening 
1.1 De relatie tussen stoornis en delict 
1.2 Psychiatrische stoornissen 
1.2.1 Psychose 
1.2.2 Persoonlijkheidsstoornis 
1.2.3 Psychopathie 
1.3 Kenmerken van de stoornis in relatie tot delinquentie 
1.3.1 Toerekeningsvatbaarheid 
1.3.2 Meervoudigheid 
1.3.3 De mate van samenhang tussen stoornis en het gepleegde delict 
1.3.4 Antisociaal gedrag in samenhang met een psychiatrische stoornis 
1.4 Daders: kenmerken van gestoorde plegers van soorten criminaliteit 
1.4.1 Geweldplegers en psychiatrische stoornissen 
1.4.2 Seksuele delinquenten en psychiatrische stoornissen 
1.4.3 Brandstichters en psychiatrische stoornissen 
1.4.4 Drugsgerelateerde delictplegers en psychiatrische stoornissen 
1.4.5 Vermogensdelinquenten en psychiatrische stoornissen 
1.5 Delictbevorderende en -beschermende factoren 
1.6 Deelnemers binnen het forensisch psychiatrische zorgveld 
1.7 Zorgverlening 
1.7.1 Gedragsbeïnvloeding van (potentiële) daders door middel van psychiatrische behandeling 
1.7.2 Crisisinterventie 
1.7.3 Kernelementen van op (secundaire ) preventie gerichte forensisch psychiatrische zorg 
Delictanalyse 
Delictscenario 
Terugvalpreventieplan 
Signaleringsplan 
Risicotaxatie 
1.7.4 Dwang en drang 
Dwang en forensisch psychiatrische behandeling 
Drang en forensisch psychiatrische behandeling 
1.7.5 Behandelbaarheid 
1.7.6 Behandelbaarheid van psychopathie 
1.7.7 Simuleergedrag 
1.8 De wettelijke kaders voor forensisch psychiatrische interventie 
1.8.1 Externe en interne rechtspositie 
Literatuur 
Bijlage 1 Wat werkt? Waaraan moet effectieve zorg voldoen? 
Bijlage 2 DSM IV stoornissen 
Bijlage 3 Persoonlijkheidsstoornissen 
Bijlage 4 Juridische titels voor forensisch psychiatrische interventie 
Bijlage 5 Gebruikte afkortingen 
Bijlage 6 Crisiskaart FPK 


DEEL II Specifieke onderwerpen

2 De psychiater en het begrip ontoerekeningsvatbaarheid 
2.1 Omschrijvingen 
2.2 Het begrip vermogen of bekwaamheid in de hulpverleningsrelatie 
2.3 Het begrip verantwoordelijkheid in de hulpverleningsrelatie 
2.3.1 Verantwoordelijk stellen 
2.3.2 Zich verantwoordelijk voelen 
2.3.3 Verantwoordelijk zijn 
2.3.4 Verantwoordelijkheid nemen 
2.3.5 Aanspreken op/confronteren met verantwoordelijkheid 
2.4 Waarover kan de psychiater zich uitlaten? 
2.5 Conclusie 
Literatuur 

3 Een ethisch–existentiële basis voor forensisch psychiatrische behandeling 
3.1 Morele reflectie op organisatorisch niveau 
3.2 Therapeutische houding 
3.3 Daderschap en verantwoordelijkheid 
3.4 Uitgangspunten voor behandeling 
3.4.1 Afspraak is afspraak 
3.4.2 Respect 
3.4.3 Verantwoordelijkheid naar draagkracht 
3.5 De morele uitgangspunten zijn paradoxaal van aard 
3.6 Middelen tot het opheffen van de paradox 
3.7 Conclusie 
Literatuur 

4 Dwang, drang en motivatie tot forensisch psychiatrische zorg 
4.1 Dwang, drang en motivatie 
4.2 Richtinggevende principes en dwang 
4.2.1 Het gevaarscriterium 
4.2.2 Maatschappelijke veiligheid 
4.2.3 Het autonomiebeginsel c.q. recht op zelfbeschikking 
4.2.4 Het bestwilbeginsel 
4.3 Dwang en psychiatrische behandeling 
4.4 Drang en psychiatrische behandeling 
4.5 Valkuilen bij de toepassing van drang en dwang 
4.5.1 Onduidelijkheid 
4.5.2 Schijnbare motivatie 
4.5.3 Niet kunnen of niet willen 
4.5.4 Drang en dreigen 
4.5.5 Geneeskunde of sociale controle 
4.6 Conclusie 
Literatuur 

5 Over behandelbaarheid 
5.1 De patiënt als subject en object van behandeling 
5.2 Psychopathologie in relatie tot het delict 
5.3 De invloed van de behandelaar is beperkt 
5.4 Behandelbaarheid 
5.4.1 De stoornis 
5.4.2 De patiënt 
Competentie 
Intelligentie 
Hechting 
Reflecterend vermogen 
Lijdensdruk 
Wilsbekwaamheid 
Bereidheid tot samenwerking 
Gevaarlijkheid 
5.3.3 De omgeving van de patiënt 
Micro-en macro omgeving 
De hedendaagse beheersingscultuur 
Wettelijke kaders voor dwang en drang 
Transparantie van de setting 
5.3.4 De behandelaar
State of the art 
Therapeutische mogelijkheden van dwang en drang 
Deskundigheid 
Bereidheid tot samenwerking 
Zorgaanbod kwalitatief en kwantitatief 
5.5 Conclusie 
Literatuur 

6 Werkrelatie en therapeutische taak: het eerste gesprek 
6.1 Patiënten 
6.2 Welke soort behandeling? 
6.3 Het belang van de relatie 
6.3.1 Enkele opvattingen over de werkrelatie uit de literatuur 
6.4 Relevantie en commitment 
6.4.1 Professionele aanwending persoonlijke kwaliteiten 
6.4.2 Methodische deskundigheid 
6.4.3 Commitment van de patiënt met betrekking tot de therapeutische taak 
6.5 De therapeutische taak 
6.5.1 Erkenning delict als gegeven feit 
6.5.2 Besef van de problematische situatie 
6.5.3 Actieve inzet patiënt 
6.6 Enkele vignetten 
6.6.1 De stalker 
6.6.2 Het korte lontje 
6.6.3 De ‘exhibitionist’ 
6.7 Conclusie 
Literatuur 

7 Beveiligende zorg: beveiliging als onderdeel van zorg voor forensisch psychiatrische patiënten 
7.1 Beveiligende zorg als algemeen begrip 
7.2 Bestanddelen van beveiligende zorg 
7.2.1 Directe beveiliging 
7.2.2 Beveiliging via de relatie 
7.2.3 Behandeling in engere zin 
7.3 Beveiligende zorg als milieutherapie 
7.4 Beveiligende zorg op maat 
7.5 Enkele voorbeelden van beveiligende zorg, toenemend in intensiteit 
7.5.1 Lage zorgintensiteit/geen beveiliging 
7.5.2 Zorgintensief ambulant/geringe beveiliging 
7.5.3 Gemiddeld zorgintensief klinisch/geringe beveiliging 
7.5.4 Gemiddelde tot hoge zorgintensiteit/gemiddeld b­eveiligingsniveau 
7.5.5 Hoge tot zeer hoge zorgintensiviteit/hoog beveiligingsniveau 
7.5.6 Hoge tot zeer hoge zorgintensiviteit/zeer hoge beveiligings­niveau 
7.6 Conclusie 
Literatuur 

8 Beveiliging of zorg voorop? 
8.1 Behandeling (en verzorging), al dan niet met beveiliging 
8.2 Verzorging, al dan niet met beveiliging 
8.3 Straf en beveiliging, met behandeling 
8.4 Straf en beveiliging mét verzorging, zonder behandeling 
8.5 Conclusie 

9 Een algemeen model voor forensisch psychiatrische zorg 
9.1 Probleemschets 
9.2 Visie op forensisch psychiatrische zorg 
9.2.1 Forensische psychiatrie is een medisch specialisme 
9.2.2 Duidelijkheid over wat de psychiatrie wel en niet vermag 
9.2.3 Forensisch psychiatrische zorg is beveiligende zorg 
9.2.4 Ga uit van zorgprogramma’s 
9.2.5 Stel gedifferentieerde beveiligingsniveaus vast 
9.2.6 Brede omschrijving van het forensisch psychiatrische c­ircuit 
9.2.7 Brede definiëring van het begrip forensisch psychiatrische patiënt 
9.2.8 Forensisch psychiatrische behandeling ook via de wet BOPZ 
9.2.9 De betekenis van juridische maatregelen met het oog op zorgverlening 
9.2.10 Ga uit van een primaat 
9.2.11 Schep omvattende organisatorische kaders 
9.2.12 Bewustwording van niet functionele dynamiek 
9.3 Conclusie 
Bijlage 1 Casus patiënt A en B 
Literauur 

10 Botsende belangen en balancerende hulpverleners 
10.1 De behandelaar werkt in een krachtenveld 
10.2 Enkele casussen 
10.2.1 Over vertrouwelijkheid bij geruchtmakende delicten 
10.2.2 Over afzondering van een rokende psychotische patiënt 
10.2.3 Onvoldoende zeggenschap over de toelating tot een t­herapeutische setting 
10.3 De hedendaagse beheersingscultuur 
10.4 De positie van de forensische behandelaar binnen een beheersingscultuur 
10.5 Wat te doen 
10.6 Conclusie 
Literatuur